Генеральному директору
						      АО «ГАЗЭКС»
						       В.В. Боровикову
                                                                        
                                                                от ______Иванова И.И.____________
                                             проживающего по адресу:  
                                                                   ___Свердловская обл., г. Волчанск, 
__ул. Горняков, 122-3____________
                                                                  тел.: _____89129790000,    123-456___
№ лицевого счета ___ВЧ704600020_____

Заявление

         Прошу Вас возвратить денежные средства в размере 131 (Сто тридцать один) рубль 04 коп., оплаченные 19.09.2018 г. в Сбербанке РФ в связи с ошибкой зачисления на лицевой счет ВЧ704600020.
Прошу выдать деньги наличными (перевести на карту) (нужное вписать).
Документы прилагаются.

Приложение:
1. Копия паспорта;
2. Копия чека;
3. Лицевой счет карты № 1111 2222 1122 2233.

20.12.2018 г.____ Дата                                      Иванов_____ Подпись